의료급여수급자 A씨는 2012년 1년간 병원급 3곳에서 당뇨약을 639일분 처방받았고 또한 뇌경색 426일, 위장질환 427일분 이외에도 고혈압, 전립선비대, 허리통증, 당뇨망막병증 등으로 총 3,484일분의 약을 받았으며, 그 과정에서 당뇨약, 소화제 등으로 1,174일 중복처방 받았다.
이렇게 과다, 중복처방 받은 약 중 당뇨병용제 다이아벡스는 과다 복용 시 저산증 및 저혈당증의 위험이 있어 매우 위험함은 물론 의료급여 재정에도 막대한 손실을 초래하고 있다.
이러한 사례를 방지하기 위해 강동구(구청장 이해식)는 지난해 수급자 개개인의 특성을 고려한 철저한 의료급여 사례관리를 통해 수급자의 건강관리와 의료급여재정의 절감에 큰 성과를 거두었다고 27일 밝혔다.
구는 의료쇼핑, 비합리적 의료이용, 약물과다, 중복처방 등의 위험성이 있는 외래 과다이용 의료수급자 155명을 사례관리 대상자로 선정, 2012년 160,990일에 달하던 급여일수를 2013년에는 116,608일로 27.6% 줄였고, 이에 따른 의료비 3억여 원을 절감했다.
의료급여 제도는 기초생활보장수급자 등 대부분 생활이 어려운 저소득 시민들에게 질병, 부상, 출산 등을 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도이다.
하지만, 의료급여수급자는 대부분이 저학력 고령자와 만성적 복합질환자가 대부분으로 자신의 질환 이해와 건강관리 문제해결의 능력이 부족하여 지나치게 의료적 치료와 약물에 집착하는 경향이 있다.
또한, 진료비에 대한 본인부담이 매우 적으며 공급자인 의료기관의 과다처방 등 도덕적인 해이부분이 결합하여 심각한 의료 오남용으로 이어지는 경향이 있어 의료비재정의 누수 뿐 아니라 수급자의 건강에도 치명적인 위협이 될 수 있다.
이러한 취약점을 개선하기 위해 구는 의료급여 과다이용자 관리 뿐 아니라 의료급여 신규취득자 전체를 대상으로 매월 의료급여제도 안내 리플릿 및 사례관리 안내문을 발송하고, 매년 2회 집합교육 실시를 통하여 의료급여 제도 안내와 올바른 약물사용 및 자가 건강 생활실천을 유도하여 수급권자 스스로의 건강관리능력 향상과 잠재적 의료 과다이용 예방에 큰 효과를 보고 있다.
또한, 수급권자 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 제3자의 가해에 의한 사고, 산업장에서의 사고, 교통사고로 의료비가 발생하였을 경우, 사고 발생 원인을 조사하여 부적절한 사례에 대해 19,678천원을 징수 부과하여 이 중 18,723천원을 환수하였으며, 사망자의 진료비 청구, 의료급여기관의 이중 또는 중복청구에 대한 조사를 실시하여 6,018천원을 환수 조치하는 등 의료급여재정 누수 방지를 위해 다각적인 노력을 기울였다.
이러한 강동구의 '맞춤형 사례관리' 성과는 2013년 보건복지부가 주관한 전국 시·군·구 의료급여 업무 평가에서 그 공적이 인정되어 사회복지과 김옥수씨가 서울시 개인포상자로 선정되기도 했다.
구 관계자는 "지난해 적극적인 사례관리 사업으로 의료급여 수급권자의 합리적인 의료이용 및 의료급여재정 안정화에 노력했다"며 "보다 더 세심한 관리로 저소득주민의 건강과 삶의 질 향상에 최선을 다해 나가겠다"고 밝혔다. |
